Trombose de veia porta

A veia porta é responsável por 75% de todo o sangue que vai para o fígado. Ela se origina na confluência da veia esplênica (drena o sangue do baço) com a veia mesentérica superior (drena o sangue do intestino). A trombose de veia porta é definida pela presença de um trombo (coágulo de sangue) nesta veia.

Este tópico é relevante pela alta morbimortalidade associada a essa patologia; principalmente quando há atraso no diagnóstico ou o seu manejo não é adequado. A maioria dos casos de trombose de veia porta ocorre em pacientes com cirrose hepática e/ou com doenças pró-coagulantes.

Dentre os fatores de risco para trombose de veia porta, existe os fatores de risco locais (30% dos casos): cânceres em órgãos abdominais, lesões inflamatórias, (diverticulite, apendicite, pancreatite, doença de Crohn, úlcera duodenal, colecistite, entre outros), lesão inadvertida do sistema venoso portal em casos de grandes cirurgias abdominais (esplenectomia, trauma abdominal, gastrectomia, etc) e a cirrose hepática, tanto na sua fase inicial quanto na fase de doença avançada. Outros fatores de riscos considerados gerais (70% dos casos) são: doenças mieloproliferativas, mutação do fator V de Leiden, mutação do fator II, deficiência de proteínas C e S, gravidez recente, síndrome antifosfolípide, uso recente de anticoncepcionais orais, hiperhomocisteinemia e hemoglobinúria paroxicística noturna.

            A trombose de veia porta pode ser classificada em Aguda ou Crônica. Aproximadamente, 43% dos pacientes podem ser assintomáticos e o diagnóstico é feito através de um exame de ultrassom; 39% dos pacientes vão iniciar o quadro com sangramento gastrointestinal e 18% com dor abdominal aguda. A dor abdominal aguda se origina quando a trombose de veia porta é aguda e/ou envolve as veias mesentéricas e pode causar isquemia intestinal. Os casos de trombose crônica de veia porta ocorrem geralmente em pacientes cirróticos, e são assintomáticos; possíveis sintomas nestes casos são: aumento do baço(esplenomegalia), icterícia (amarelamento dos olhos e pele) obstrutiva, entre outros.

            O diagnóstico é feito através de exames de imagem. A tomografia computadorizada é o método de preferência, pois além de identificar a trombose também ajuda a identificar possíveis fatores predisponentes e facilita a definição da extensão da trombose e a ocorrência de isquemia intestinal.

            Nos casos de trombose de veia porta aguda o tratamento principal consiste em anticoagulação sistêmica. Para a implementação do tratamento, o risco de sangramento pode ser excessivo (presença de varizes esofágicas de médio ou grosso calibre). Alternativas de tratamento são: a lise do trombo através de injeção de substâncias por via percutânea ou trombectomia cirúrgica em casos bem específicos. Além disso, as condições patológicas associadas a trombose de veia porta devem ser tratadas, como por exemplo pancreatite, diverticulite, trauma abdominal, cânceres, entre outros. O tempo de anticoagulação dependerá da presença de fatores pró-trombóticos. Nos casos de pacientes com trombose de veia porta crônica, em especial os cirróticos, a anticoagulação sistêmica ainda não é recomendada em todos os casos.

            Existem possíveis complicações associadas com os casos de trombose de veia porta, tanto aguda quanto crônica. Nos casos agudos, ela pode causar isquemia intestinal, perfuração, sepse e até mesmo o óbito — se não tratada precocemente. Nos casos crônicos, e em especial nos cirróticos, há um aumento importante no risco cirúrgico no caso dos pacientes candidatos ao transplante de fígado (pelo aumento da complexidade no transoperatório, aumento do risco de sangramento na cirurgia entre outras complicações).

Existem casos mais raros de pacientes cirróticos com trombose completa do sistema porto-mesentérico (veia porta, veia mesentérica superior e veia esplênica). Esses pacientes, sem outras possibilidades de revascularização portal para o órgão transplantado, são avaliados até mesmo para o transplante multivisceral (estômago, pâncreas, fígado e intestino) e não apenas fígado por conta desta doença.